เก็บตกเสวนา : ‘รัฐหมอๆ’ ปัจเจกชน และนโยบาย (งด) บุหรี่

สรุปเสวนารัฐกับการแทรกแซงสุขภาพของปัจเจกชนผ่านการรณรงค์งดสูบบุหรี่ ที่ Reading Room โดย 2 วิทยากรรุ่นใหม่ ไล่เรียงประวัติศาสตร์นโยบายบุหรี่ทั้งของไทย-เทศ บนคำถามใหญ่พื้นที่ทับซ้อนรัฐและปัจเจก พร้อมบทสนทนาที่ลากไปไกลถึงแวดวงหมอและ สสส.

เมื่อปลายเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมา The Reading Room จัดเสวนาหัวข้อ  "จากพืชศักดิ์สิทธิ์สู่สินค้าบาป: รัฐกับการแทรกแซงสุขภาพของปัจเจกชนผ่านการรณรงค์งดสูบบุหรี่" โดยมีวิทยากร 2 คนคือ ภาคภูมิ แสงกนกกุล (PhD candidate มหาวิทยาลัย Paris Descartes) และ ธีรวัฒน์ ทัศนภิรมย์ (ภาควิชาทันตกรรมชุมชน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล)

ประชาไทสรุปความการสนทนา โดยแยกเป็น 4 ส่วนหลักคือ 1.ว่าด้วยรากฐานแนวคิดเรื่องสุขภาพ-สุขภาวะ และคำถามถึงพื้นที่ทับซ้อนระหว่างปัจเจกชนกับสังคม 2.ประวัติศาสตร์ยาสูบในประเทศไทย 3.ยุคที่หมอและองค์กรอย่าง  สสส. มีบทบาทในการออกแบบ “สุขภาพสังคม” และ 4.โควทเด็ดท้ายเสวนา เก็บความการแลกเปลี่ยน วิพากษ์วิจารณ์รัฐแบบหมอๆ

Part I  :  รากฐานแนวคิด สุขภาพ –สุขภาวะ
พื้นที่ทับซ้อนระหว่างปัจเจก-สังคม

ธีรวัฒน์ (ซ้าย) ภาคภูมิ (ขวา)

ภาคภูมิเริ่มต้นการเสวนาด้วยการนิยามคำว่า “สุขภาพ”ว่า สามารถนิยามได้ทั้งกว้างและแคบ แต่หลังจากมีการประกาศเรื่อง “สิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐาน” ในปี 1791 ก็ทำให้เกิดการก่อร่างขอบเขตของปัจเจกชนบนหลักเสรีนิยม ที่เชื่อเรื่องสิทธิตามธรรมชาติ วิธีการมองแบบเสรีนิยมสุดโต่งเชื่อว่า ร่างกายของเราเป็นของเรา ชีวิตเป็นของเรา เราสามารถทำอะไรก็ตามแต่เจตจำนงเสรีของเรา และรับผิดชอบการกระทำของเราเอง แต่การมองแบบนี้ไม่อิงความเป็นจริงของมนุษย์ เพราะเราต้องเจ็บป่วย และต้องการการรักษา และมนุษย์ก็ไม่สามารถกีดกันปัจจัยอื่นๆ เข้ามากระทบสุขภาพเราได้ สุขภาพจึงไม่มีทางมีมิติทางปัจเจกชน 100% แต่มีมิติทางด้านสังคมด้วย

ในศตวรรษที่ 17 เกิดทฤษฎีเชื้อโรคของหลุยส์ ปาสเตอร์ จึงเป็นหน้าที่ของแต่ละคนต้องรักษาสุขภาพของตัวเอง ไม่ใช่เฉพาะกับตัวเองแต่เพื่อไม่ให้โรคร้ายระบาดสู่คนอื่น สะท้อนว่า สุขภาพปัจเจกไม่สามารถแยกตัวเป็นเอกเทศจากคนอื่นได้ เชื่อมโยงกันเป็นสุขภาพสังคม จุดสำคัญอีกอย่างคือ ศตวรรษที่ 18 มีการพัฒนาวิทยาศาสตร์สาธารณสุขขึ้น มุ่งเน้นการป้องกันโรค ใช้แนวคิดอัตถประโยชน์นิยม ความสุข ความทุกข์สามารถหักล้างจากกันได้ บวกลบได้ ความสุขของสังคมโดยรวม เกิดจากความสุขของทุกคนรวมกันแล้วหารเฉลี่ย แนวคิดนี้มองว่าสุขภาพเป็นสิ่งที่ดี เป็นตัว generate ความสุขขึ้นมา จึงสร้างตัวชี้วัดสุขภาพสังคม หรือของประชาชนขึ้นมาได้ เช่น อายุขัยเฉลี่ย อัตราการตายเฉลี่ย ฯ  นอกจากนี้ยังมีการใช้คำว่า สุขภาวะ หรือ well-being  ซึ่งคำว่า Health กับ well-being ต่างกันมาก อันหลังกว้างกว่ามาก

คำถามที่ตามมาคือ  พื้นที่ส่วนไหนของสุขภาพเป็นของปัจเจก ส่วนไหนเป็นของสังคม ส่วนไหนที่ปัจเจกต้องรับผิดชอบ ส่วนไหนสังคมต้องรับผิดชอบ หากมองสุดโต่ง สุขภาพเป็นของปัจเจก 100% รัฐไม่ควรเข้ามาแทรกแซง แต่การมองแบบปัจเจก มีข้อเสียและส่วนที่ไม่น่าเห็นด้วย เพราะอย่างไรเสียก็ต้องมีส่วนรวมเข้ามาแทรกแซงสุขภาพมนุษย์ ความคิดที่เก่าแก่ที่สุดคือความคิดด้านศาสนา คริสตศาสนาสอนว่าต้องช่วยคนที่ยากจนกว่า มีสุขภาพแย่กว่า ในยุคกลางศาสนจักรจึงผูกขาดการรักษาคนไข้ หรือคำว่า โรงพยาบาล ในภาษาฝรั่งเศสก็ใช้คำที่แปลว่าที่พำนักของพระเจ้า จนกระทั่งมีการแยกรัฐออกจากศาสนา

อย่างไรก็ตาม การมองว่าสุขภาพเป็นหน้าที่ของรัฐทั้งหมดก็อันตราย เช่น กรณีนโยบายของนาซี ซึ่งไปโยงกับการทำให้เชื้อชาติบริสุทธิ์ นโยบายเชื่อว่ารัฐต้องมีหน้าที่ทำให้สุขภาพของชาวเยอรมันดีขึ้น รัฐสามารถออกนโยบายได้ว่า คุณต้องออกกำลังกายกี่ชั่วโมง ต้องกินอาหารอย่างไร โดยละเลยมิติของปัจเจก และโหดร้ายถึงขั้นว่าทำอย่างไรก็ได้ให้อัตราค่าเฉลี่ยสุขภาพประชากรดีขึ้น อะไรถ่วงความเจริญก็กำจัดเสีย เช่น มีคนเกิดมาปัญญาอ่อน ก็จับทำหมันเพื่อไม่ให้ขยายพันธุกรรมที่ไม่ดี และมองว่าชาติพันธุ์อื่นเช่น “ยิว” เป็นเชื้อโรค ช่วงสงครามโลกครั้งที่ 2 มีการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์

มีการเกิดขึ้นขององค์กรระหว่างประเทศที่ทำเรื่องสุขภาพ คือ องค์การอนามัยโลก หรือ WHO ในปี 1947 สะท้อนว่า ต่อไปนี้นอกจากรัฐแล้วยังมีองค์กรเหนือรัฐที่จะเข้ามาแทรกแซงสุขภาพของปัจเจกชนได้ แทรกแซงตรงไม่ได้แต่มีอิทธิพลด้านวิชาการและการให้ทุน

การนิยามสุขภาพของ WHO สำคัญ เพราะเป็นการนิยามแบบผูกขาด มีการอ้างอิงและใช้มากที่สุด ซึ่งมีข้อวิจารณ์ว่าการนิยามนั้นกว้างมาก ส่งผลเป็นดาบสองคม เปิดโอกาสให้รัฐและองค์กรเหนือรัฐเข้ามาแทรกแซงสุขภาพประชาชนได้มากขึ้น มีความเป็นอุดมคติมากเกินไป และจะมีปัญหากับประเทศที่ระบบกฎหมายไม่มีเสถียรภาพ

“ในเมื่อมีคนเคยฟ้องศาลรัฐธรรมนูญปลดนายกฯ จากการไม่ทำตามหน้าที่ปล่อยให้น้ำท่วม ไม่แน่อาจมีคนฟ้องศาลรัฐธรรมนูญให้ปลดนายกฯ เพราะไม่ได้ประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานให้ประชาชนทุกคน” ภาคภูมิกล่าว

ในช่วง 30 ปีหลังสงครามโลก มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งวางบนฐานคิดแบบเคนเซียน คือ รัฐต้องลงทุนแทนเอกชนเพื่อกระตุ้นเศรษฐกิจ ใช้เงินภาษีในการอุดหนุน สะท้อนว่านโยบายสุขภาพจะเข้าไปแนบแน่นกับนโยบายด้านเศรษฐกิจการเงินของชาติ

หลังจากเกิดสงครามเย็น เกิดการแข่งขันรุนแรงระหว่างโลกเสรีกับโลกคอมมิวนิสต์ ซึ่งร่วมถึงการแข่งด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ทำให้เทคโนโลยีการแพทย์พัฒนาเร็ว และยังแข่งขันกันด้านสุขภาพด้วย เพราะเป็นตัวชี้วัด well-being ของประชากร เพื่อให้เห็นว่าระบบไหนดีกว่า

อย่างไรก็ตาม การลงทุนพัฒนาวิทยาศาสตร์การแพทย์ก็มีด้านลบ เพราะลงทุนด้านการรักษามากขึ้น ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพมากขึ้นตามมาด้วย เท่ากับกีดกันไม่ให้คนจนเข้าถึง กลายเป็นสุขภาพที่ดีขึ้นนั้นกระจุกเฉพาะกลุ่มประชากรกลุ่มเดียว ไม่ใช่ทั้งระบบ หลังปี 1990 เทรนด์ของประเทศต่างๆ จึงเปลี่ยนเป็นเรื่องการป้องกันโรคแทน ซึ่งนั่นเท่ากับขยายขอบเขตไปที่ด้านสังคมและเศรษฐกิจด้วย

ปี 1991 WHO เสนอโมเดลขึ้นมาใช้จนปัจจุบัน คือ ปัจจัยทางด้านสังคมที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ คอนเซ็ปท์นี้ทำให้พื้นที่ social ขยายกว้างกว่า individual หลายเท่า สะท้อนว่า สังคมต้องรับผิดชอบสุขภาพมากขึ้น และเปิดโอกาสให้ใช้นโยบายสาธารณะเข้ามาแทรกแซงได้มากขึ้น รัฐหรือสังคมจะเพิ่มความเข้มข้นทางมาตรการเข้ามาแทรกแซงปัจเจกบุคคลมากขึ้น

“คำถามคือ ปัจเจกจะรับมืออย่างไร การแทรกแซงแบบไหนจึงจะถูกต้องชอบธรรม ยอมรับได้ ไม่แน่ว่าในอนาคต หลังจากมีการเพิ่มภาษีบุหรี่ เหล้า อย่างชัดเจน ในอนาคต ความอ้วนอาจเป็นอาชญากรรมแบบหนึ่ง อาจมีการเก็บภาษีความอ้วนตามมาก็ได้” ภาคภูมิกล่าว

ธีรวัฒน์นำเสนอเรื่องนี้จากมุมมองบุคลากรทางสาธารณสุขว่า ตัวละครในแวดวงสาธารณสุขมองว่าตัวเองมีบทบาทอย่างไรในเรื่องสุขภาพโดยเฉพาะบุหรี่ ทั้งนี้ หากจะแบ่งประเภทของหมอแล้ว ก็สามารถแบ่งได้เป็น  สาย technician  คือ หมอผ่าตัด หมอยาฯ , สาย researcher คือหมอที่วิจัยหายาใหม่ๆ แนวทางการรักษาใหม่ๆ , สาย public health หมอที่ดูเรื่องสาธารณสุข เน้นคนไม่ป่วยให้แข็งแรง ไม่เจ็บป่วย จากคอนเซ็ปท์เดิมวงการหมอจะดูชีวกลไก แต่ช่วงหลังก็จะหันดูสุขภาพทางสังคมด้วย การนิยามคนที่มีสุขภาพทางสังคมดีก็คือ คนที่ functionได้ ทำงานได้ปกติ

แนวคิดทำนองนี้เกิดแรกๆ ในประเทศแคนาดา ในการจัดสวัสดิการสาธารณสุขช่วงปี 1960-1970 โดยรัฐออกค่าใช้จ่ายให้ 50% ต่อมาเมื่อต้องใช้งบประมาณสูงขึ้นเรื่อย จึงเริ่มมาคิดว่ารักษาอย่างเดียวไม่ได้ ต้องทำให้ชุมชนมีสุขภาพที่ดีด้วย เช่น การออกกำลังกาย กลายเป็น “ทศวรรษแห่งไลฟ์ สไตล์” มุ่งทำให้คนมี life style ที่ดี เรื่องนี้เริ่มที่แคนาดาแล้วลามไปที่อังกฤษ อเมริกา ยุโรป ราวปี 1980 มีการประชุมและพยายามจะเปลี่ยนกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพ เดิมจะเน้น การป้องกันโรค ให้เป็นการส่งเสริมสุขภาพ ทำให้ประชาชนมีศักยภาพในการดูแลสุขภาพด้วยเอง มีไลฟ์สไตล์ที่ดี มุมมองต่อคนป่วยเปลี่ยนจากเป็นคนๆ กลายเป็นเรื่องของสังคม ความรับผิดชอบร่วมกันของคนในสังคม เพราะจะก่อปัญหาในภาพรวม

ช่วงเปลี่ยนกระบวนทัศน์นี้ การประชุมครั้งสำคัญคือที่ออตตาวาในปี 1986  WHO ออกกฎบัตรอันหนึ่งเกี่ยวกับ Health Promotion คือทำอย่างไรให้คนในสังคมมีสุขภาพที่ดี มีกลยุทธหนึ่งที่สำคัญนั่นคือ ให้สร้าง Healthy Public Policy (คนละอย่างกับ Public Health policy หรือนโยบายสาธาณสุข) คือ รัฐต้องมีนโยบายสาธารณอื่นๆ ที่ส่งเสริมให้สุขภาพดี เช่น ห้ามกินเหล้าขณะขับรถ ใส่หมวกกันน็อค

หมอแทบทุกคนต้องเรียนเรื่องกฎบัตรนี้ คือ การส่งเสริมสุขภาพ พยายามเข้าไปสู่ชุมชน มีจัดโครงการให้ชุมชนดูแลสุขภาพตัวเอง บุคลากรทางการแพทย์ข้ามมาทำเรื่องเหล่านี้เยอะ นำโดยนพ.ประเวศ วะสี จนกระทั่งมีการผลักดันกฎหมายต่างๆ จากเดิมที่แค่เพียงให้ความรู้คนเรื่องสุขภาพ ตอนหลังก็ออกเป็นกฎหมายจำกัดเลยเช่น กฎหมายเกี่ยวกับบุหรี่  แล้วก็พบว่าอัตราคนสูบบุหรี่ก็ลดลง

“ชีวิตที่ดี หมอก็จะมีภาพของหมอในใจ และการปฏิบัติอาจจะ dictate (บงการ) นิดหนึ่ง มันก็เป็นอันตรายอยู่ว่า ถ้าบุคลากรทางการแพทย์ไม่เข้าใจสังคมพอ ถูกผูกด้วย discipline (หลักวิชา) ทาง medical science มากไปมันก็จะไปกำหนดสังคมไปในทางที่เขาอยากให้เป็นมากเกินไป”  

Part II : ประวัติศาสตร์ยาสูบ

ภาคภูมิกล่าวถึงประวัติศาสตร์ของยาสูบ และการณรงค์เรื่องยาสูบ ว่า

ยาสูบเป็นพืชพื้นเมืองที่ปลูกในทวีปอเมริกาตั้งแต่สมัยก่อนค้นพบทวีปอเมริกา คนพื้นเมืองใช้ยาสูบในพิธีกรรมทางศาสนา สูบให้เกิดความสุข สูบเพราะเป็นยา ยาสูบเริ่มแพร่เข้าทวีปยุโรปเมื่อค้นพบทวีปอเมริกา มีการนำเอามาขายในยุโรปในศตวรรษที่ 16 ซึ่งเริ่มใช้ยาสูบกันอย่างแพร่หลาย โดยใช้เพื่อเป็นยากล่อมประสาท ทำให้คนรู้สึกมีความสุข จนเมื่อศตวรรษที่ 18 ยาสูบถูกนำมาใช้เป็นยารักษาโรค เป็นยากล่อมประสาท ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาขับปัสสาวะ ยาแก้หอบหืด ยาฆ่าเชื้อ ฯ

ปัญหาที่ตามมาคือปี 1828 ซึ่งค้นพบการสกัดสารนิโคตินออกจากยาสูบได้ และพบว่าสารนี้ก่อโรคต่างๆ ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเด็ก , ส่งผลต่อหัวใจ เป็นการค้นพบโดยการทดลองโดยการสังเกตของแพทย์  และปี 1929 เป็นหมุดหมายหลักของการณรงค์ห้ามสูบบุหรี่ มีการค้นพบว่าสารนิโคติน สัมพันธ์กับการเกิดโรคมะเร็งปอดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

เราจะพบว่า เริ่มมีนโยบายเกี่ยวกับบุหรี่ด้วย เช่นในปี 1950 พระสันตะปาปา ห้ามสูบบุหรี่ในวัด แต่เมื่อเปลี่ยนสันตะปาปาองค์ใหม่ใหม่ก็ยกเลิก เพราะตัวโป๊บก็สูบเสียเองด้วย อย่างไรก็ตาม ก่อนหน้านี้ก็เคยมีการสั่งห้ามสูบบุหรี่ แต่ไม่ได้เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ แต่เป็นเรื่องความเชื่อทางศาสนาบ้าง ป้องกันอัคคีภัยบ้าง เรื่องของภาษีบ้าง  เช่นในปี 1624 พระสัตตะปาปาก็สั่งห้ามการสูบบุหรี่ในวัดเพราะเชื่อว่าเหมือนการยั่วยวนทางเพศ 

นโยบายการห้ามสูบหรี่ที่สำคัญมากคือ ในปี 1930 ในสมัยนาซีเยอรมัน เป็นครั้งแรกที่มีนโยบายที่มีประสิทธิภาพที่สุดในโลก คือ ห้ามทั้งประเทศ และมีมูลเหตุสัมพันธ์กับการเกิดโรค ไม่ได้เกี่ยวกับเรื่องศาสนา หากสังเกตดูจะพบว่า ฮิตเลอร์เป็นคนไม่สูบบุหรี่ มุสโสลินี ก็ไม่สูบบุหรี่ แต่พวกเชอร์ชิล รุสเวลล์ สูบบุหรี่จัดทุกคน , ฮิตเลอร์กล่าวว่า บุหรี่เป็นสิ่งชั่วร้าย เหมือนอินเดียแดงมานำเสนอเหล้าให้คนขาว บุหรี่ชั่วร้ายส่งผลต่อระดับเซลล์ เป็นตัวทำให้เกิดการแปดเปื้อนของชาวอารยัน จึงสั่งห้ามสูบบุหรี่ แต่สภาพตอนนั้นยุโรป อเมริกา ธุรกิจบุหรี่กำไรมากและมีอิทธิพลต่อเศรษฐกิจและการเมืองของประเทศ รวมถึงเยอรมันด้วย มีอิทธิพลมากขนาดที่สามารถจ่ายภาษีให้รัฐได้ถึง 30% ของภาษีทั้งหมด ดังนั้น ในช่วงแรกที่นาซีครองอำนาจจึงไม่สามารถออกฎหมายห้ามได้เด็ดขาดเสียทีเดียว แต่อาศัยการรณรงค์โฆษณาชวนเชื่อก่อนในช่วงปี 1930-1936

การโฆษณาชวนเชื้อนี้ไม่ได้ผลเลย เพราะพบว่าจากการที่คนเยอรมันเคยสูบบุหรี่ 510 มวนต่อคนต่อปี ก็กลายมาเป็น 900 มวนต่อคนต่อปี เปรียบเทียบกับฝรั่งเศสที่ไม่มีโฆษราชวนเชื่อพบว่าการเพิ่มของมวนน้อยกว่ามาก จากเดิม  530 ต่อคนต่อปี เป็น 630 มวนต่อคนต่อปี

ต่อมาปี 1938 นาซีออกกฎหมายห้ามสูบในสถานที่ราชการ และต่อมาก็ขยายกฎเป็นห้ามสูบในที่ทำงาน ห้ามสูบบุหรี่ในเวลาทำงาน (ตำรวจ-ทหาร) นโยบายนี้สัมพันธ์กับการสร้างอากาศบริสุทธิ์ให้ชาวเยอรมัน  ปี 1940 มีการเพิ่มภาษีบุหรี่ 100% กำหนดโควตาให้ซื้อได้ 50 มวนต่อคนต่อเดือน ปี 1941 มีการประกาศห้ามสูบบุหรี่บนถนน ห้ามแจกคูปองบุหรี่ให้หญิงตั้งครรภ์ ให้ผู้หญิง ให้เด็กต่ำกว่าอายุ 18 ปี

ผลของการออกกฎหมายอย่างเด็ดขาดนี้มีประสิทธิภาพชัด เพราะสถิติการสูบลบลงตามลำดับ จาก 1022 มวน เป็น 743 มวน เป็น 460 มวนต่อคนต่อปี

แต่เมื่อฮิตเลอร์พ่ายแพ้สงคราม นโยบายเหล่านี้ก็ถูกยกเลิกหมด ธุรกิจบุหรี่กลับมาเฟื่องฟูอีกครั้ง ทั้งในตลาดมืด ตลาดปกติ ดังนั้นในปี 1963 สถิติของผู้สูบบุหรี่ก็สวิงกลับเป็น 1563 มวนต่อคนต่อปี

ในปี 1950-1980 เป็นการต่อสู้กันระหว่างหมอกับพวกขายยาสูบ นักธุรกิจไปล็อบบี้นักการเมือง มีการอัดแคมเปญโฆษณาบุหรี่ ลดความน่าเชื่อถือของงานวิจัยทางการแพทย์

ในทศวรรษ 1990 มีงานวิจัยหลุดรอดออกมา แสดงให้เห็นว่าบุหรี่เป็นปัจจัยการเกิดโรคชัดเจน จึงเกิดเทรนด์ในการต่อต้านบุหรี่ในประเทศเจริญแล้ว บริษัทผลิตบุหรี่ย้ายไปทุ่มการขายในประเทศกำลังพัฒนา รวมทั้งเอเชียตะวันออกเฉียงใต้

สำหรับประเทศไทย งานวิจัยทุกชิ้นต่างยกย่องว่าเป็นประเทศที่ออกนโยบายห้ามสูบบุหรี่ได้เข้มแข็งที่สุดเมื่อเทียบกับประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้อื่นๆ

Part III : ยุคหมอ(และสสส.) มีบทบาท
ตัวอย่างความสำเร็จ “ห้ามสูบบุหรี่”

ธีรวัฒน์  กล่าวว่า เมื่อมีการเน้นเรื่อง Healthy Public Policy ในโรงเรียนหมอ การเรียนการสอนเรื่องนี้ส่วนใหญ่ก็จะยกแต่ตัวอย่างความสำเร็จของกฎหมายบุหรี่

อันที่จริง หากย้อนดูในประวัติศาสตร์ จะพบว่าประเทศไทยผลิตบุหรี่เป็นล่ำเป็นสันครั้งแรก สมัย ร.5 ส่วนสมัย ร.6 ก็มีการนำเอาเครื่องจักรมาใช้ในการผลิต จนปีพ.ศ.  2475 บริษัท British American Tobacco เริ่มผลิตเองในไทย ช่วงปีพ.ศ. 2484 ปรีดี พนมยงค์ เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง ได้ซื้อ BAT ก่อนญี่ปุ่นบุกไทย  2 วัน เพื่อตั้งเป็นโรงงานยาสูบกลาง จากนั้นปี 2486 ก็ออก พ.ร.บ.ยาสูบ คุมการผลิตยาสูบให้เป็นของรัฐเจ้าเดียว และขายดิบขายดี ช่วงปี 2523 รายได้จากบุหรี่ที่เข้ารัฐนั้นสูงถึงราว 5% ของจีดีพี ในช่วงเวลานั้นยังไม่มีการตระหนักพิษภัยบุหรี่ การห้ามขายบุหรี่ เริ่มจริงๆ ในปี 2516 คือ ห้ามขายแก่เด็กต่ำกว่า 16 ปี

เราจะเห็นว่า ช่วงแรกๆ จะประกาศห้ามสูบบุหรี่ในขอบเขตแคบๆ เช่น พื้นที่ปลอดบุหรี่ในกระทรวงสาธารณสุข แต่ที่ต่อสู้กันเยอะคือในราวปี 2530 โครงการรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ ล่ารายชื่อ 5.9 ล้านรายชื่อ ยื่นให้กับชวน หลีกภัย ผลักดันให้ออก พ.ร.บ. ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ ซึ่งผลักดันเป็นกฎหมายได้จริงในปี  2535 ในสมัยอานนท์ ปันยารชุน นี่เป็นจุดเปลี่ยนสำคัญเพราะเริ่มมีกฎหมายควบคุม อีกส่วนหนึ่งที่เป็นหมุดหมายสำคัญ คือ พ.ร.บ.คุ้มครองสุขภาพผู้ไม่สูบบุหรี่ จากนั้นก็มีการขึ้นภาษีบุหรี่ มาโดยตลอดจาก 60% เป็น 70% ปัจจุบันอยู่ที่ 85% ของราคาขายปลีก อย่างไรก็ตาม โรงงานยาสูบ ยังคงทำรายได้สูงถึง 56,000 ล้านในปี 2554

“การออกกฎควบคุมต่างๆ ถือเป็นนิมิตหมายที่ดีสำหรับวงการสุขภาพ แต่ก็เป็นเรื่องน่าเศร้าใจสำหรับคน 11 ล้านคนที่สูบบุหรี่อยู่เหมือนกัน” ธีรวัฒน์กล่าว

จากนั้นมีการผลักดันให้เกิดกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส.ปี 2544 โดยเอารายได้ 2% มาจากภาษีบุหรี่กับเหล้า ซึ่งปัจจุบันงบแต่ละปีตกราว 4,000-5,000 ล้านบาท กองทุนนี้เป็นกองทุนใหญ่ที่ทำให้เอ็นจีโอ หมอ มีเงินในการดำเนินงานเยอะ ดังจะเห็นว่าตั้งแต่ช่วงปี 2545 เป็นต้นมามีการปฏิรูประบบสุขภาพทั่วประเทศ โดยการขับดันของ สสส. ทำให้เกิดโครงการต่างๆ อย่างมาก 

ปี 2447 มีคำเตือนเป็นรูปภาพ

ปี 2548 ห้ามโฆษณา ณ จุดขาย (ห้ามตั้งแต่ 32-33 แล้ว)

ปี 2549 ห้ามตั้งขายเปิดเผย

ปี 2551 ห้ามสูบในผับบาร์

 ปี 2553 คำเตือนบนซองกินพื้นที่ 55%  ล่าสุด 85% แล้ว

การห้ามตั้งขายเปิดเผย ถามว่าเวิร์คไหม งานวิจัยทางการแพทย์ก็เคลมว่ามันเวิร์คในการลดนักสูบหน้าใหม่ เพราะซื้อยากขึ้น ดูเป็นอะไรที่ต้องหลบซ่อน

โดยสรุป ทางบุคลากรทางการแพทย์และเครือข่ายสังคม ผลักดันจนเกิดกฎหมายควบคุมยาสูบ (ห้ามขายเด็กต่ำว่าสิบแปด, ห้ามโฆษณา ส่งเสริมการขาย , ต้องมีคำเตือน)  , พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ไม่สูบบุหรี่, พ.ร.บ.คุ้มครองสิทธิเด็ก, อนุสัญญาควบคุมยาสูบ

“การเคลื่อนไหวเช่นนี้วางแผนกันนานมาก เขาบอกว่าสิ่งแรกที่ต้องทำคือต้องเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม เปลี่ยนวัฒนธรรมเลย ทำให้การสูบบุหรี่ไม่ใช่เรื่องปกติ ต้องหลบๆ ซ่อนๆ น่าอาย เลวร้าย มันก็เป็นฝีมือของบุคลากรทางการแพทย์ที่สร้างค่านิยมเหล่านี้ขึ้นมา ทำให้การสูบบุหรี่เปลี่ยนไป ไม่ดี เป็น evil และมีมาตรการทางกฎหมายตามมา” ธีรวัฒน์กล่าว

“ใคร argue (โต้แย้ง) อะไรไป ก็มีงานวิจัยรองรับตลอด พูดเรื่องเกษตรกร ก็พบว่าคนปลูกยาสูบน้อยอยู่แล้ว ทุกคำถามมีคำตอบตลอด เรื่องพื้นที่โฆษณาหน้าซองที่เพิ่มขึ้นก็มีงานวิจัยรองรับว่าลดการสูบบุหรี่ได้จริง” ธีรวัฒน์กล่าว

ปัจจุบันองค์กรที่มีบทบาทสำคัญ คือ สสส. มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ สำนักควบคุมการบริโภคยาสูบ (กรมควบคุมโรค) เมื่อก่อนห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะแต่ก็ยังมีที่จัดสูบบุหรี่จัดไว้ให้ ตอนนี้ผลักดันกันไม่ให้จัดพื้นที่แบบนั้นแล้ว อนุญาตให้มีที่เดียวคือ สนามบินนานาชาติสุวรรณภูมิ

กรณีของเหล้า ก็พยายามห้ามโฆษณา ห้าม CSR ตลอด สำหรับบริบทในประเทศไทยนั้น  เรื่องการจำกัดหล้ากับบุหรี่ ต่างกัน เพราะเหล้ามีเอกชนเป็นเจ้าของ แต่บุหรี่มีเจ้าเดียว เลยควบคุมได้ง่ายกว่าและดีกว่า  แต่ในฝั่งอเมริกากฎหมายการควบคุมบุหรี่ไม่ก้าวหน้าเท่าไทย เพราะอุตสาหกรรมบุหรี่เป็นทุนใหญ่ สามารถล็อบบี้นักการเมืองได้   
 

สำหรับการณรงค์จะพบว่า แบบเก่านั้นเน้นรณรงค์กับคนสูบ แต่ตอนหลังจับคนรอบตัวเป็นตัวประกัน และจากการศึกษาก็พบอีกว่าคนจนสูบบุหรี่มากกว่าคนรวยหรือมีการศึกษา 2.6 เท่า

ภาคภูมิ เสริมว่า ปัจจุบันยังไม่มีคำว่า “สุขภาพ” ในรัฐธรรมนูญไทย แต่ก็มี ม.54 ในหมวดสิทธขั้นพื้นฐาน ที่บอกว่า บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน ทั่วถึง มีประสิทธิภาพ มีสิทธิในการป้องกัน ขจัดโรคติดต่อจากรัฐโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แล้วก็ยังมี ม.80 (2) เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ อันนำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน อยู่ในนโยบายแนวทางของรัฐ หมายความว่ารัฐควรจะดำเนินนโยบายในแนวทางนี้ แต่ไม่ได้เป็นข้อผูกมัด

“ถ้าเอานิยามของบรรดาหมอยัดใส่ในรัฐธรรมนูญ ก็ต้องส่งเสริมสุขภาพ จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ซึ่งยุ่งเกี่ยวกับความเชื่อคนด้วย” ภาคภูมิกล่าว

สำหรับกฎหมายลูกนั้นมีการออก พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ในสมัยรัฐบาล สุรยุทธ์ จุลานนท์ โดยกำหนดให้ไปสร้างธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งออกมาในปี 2552 กำหนดเลยว่า สุขภาพหมายถึง ภาวะร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ และเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน หมายความว่ารัฐต้องเข้าแทรกแซงอำนวยให้สุขภาพของประชาชนดีทั้ง 4 มิติ ถ้าไม่ทำแสดงว่ารัฐละเมิดรัฐธรรมนูญเอง

“นิยามนี้อยู่ใน สสส.ด้วย และให้งบกับทุกอย่าง good governace, เกษตรกรออกแกนิกส์ , นั่งสมาธิขึ้นปีใหม่  เป็นรัฐซ้อนรัฐ ยุ่งเกี่ยวกับประชาชนในทุกเรื่อง เพียงแต่แค่ไม่มีอำนาจสั่งการ ทำได้เพียง propaganda กับการให้ทุน” ภาคภูมิกล่าว  

จากนั้นเขาหยิบยกข้อมูลจากเว็บไซต์มูลนิธิไม่สูบบุหรี่ ที่ระบุว่า

“อย่างฝรั่งเศสมีการณรงค์ไม่สูบบุหรี่ ติดโปสเตอร์ได้วันเดียวแล้วถูกฟ้อง เพราะรูปเข้าข่ายหมิ่นเหม่ sexual harassment  ไม่ใช่ว่าการณรงค์ถือว่าทำความดีแล้วไม่ต้องสนใจเรื่องอื่น” ภาคภูมิกล่าวพร้อมยกตัวอย่างการรณรงค์ที่สร้างสรรค์ กรณีบาเซโลน่าร่วมกับอียู โดยนำนักบอลทั้งหมดมาโฆษณาตั้งแคมป์รณรงค์การเลิกบุหรี่ นักบอลบอกพร้อมเป็นกำลังใจให้คนเลิกสูบบุหรี่"ภาคภูมิกล่าว

 “เวลาขับเคลื่อนอะไรในไทย มีสามกลุ่มที่มีอิทธิพลมากๆ คือ หมอ ซึ่งเรื่องการเมือง เศรษฐกิจ สังคม รู้เรื่องหมด สองคือพระ สามคือ เจ้า จะเห็นว่าสามากลุ่มมีพลังมากในการขับเคลื่อนทางสังคม ทางสุขภาพเองก็เช่นนั้น จะเห็นว่าเป็นเรื่อง elite หมดเลย แต่กลุ่มเป้าหมายคือกลุ่มคนจน แต่เรื่องบุหรี่เราโชคดีว่าศาสนายังเข้ามาเกี่ยวค่อนข้างน้อยกว่าเหล้า” ธีรวัฒน์กล่าว

“งานด้านสุขภาพการแพทย์ ไม่มีทางเป็น pure science ได้ แต่มันเกี่ยวกับการเมือง เช่น คนเราควรกินไข่วันละกี่ฟอง ยังโต้กันจนทุกวันนี้ งานวิจัยพวกนี้ มันมีข้อจำกัดอยู่อย่างหนึ่งคือ sample ของเขาจะน้อย สิบยี่สิบก็ถือว่า valid แล้ว แต่ร่างกายคนเราไม่ได้เป็นเส้นตรง แต่มัน complex มาก ..สุดท้าย มันจึงโดนครอบงำโดยกระบวนทัศน์ของโลกในช่วงเวลานั้นๆอีกที” ภาคภูมิกล่าว

“จริงๆ มันก็มีงานโต้ในสเปนทำวิจัยว่า กฎหมายการห้ามสูบบุหรี่ในบาร์โหดเกินไปหรือเปล่า มันยิ่งทำให้เกิดผลเสียทางเศรษฐกิจ และไม่ได้ช่วยลดภาวะนักสูบมือสอง ปัญหาการณรงค์ของไทยคือ ขณะในประเทศอื่น สามารถเห็นการณรงค์โต้กันไปมาระหว่างคนสูบและไม่สูบ ประเทศที่มีเสรีภาพในการแสดงความเห็น มีความหลากหลายจะยิ่งมีการโต้เถียงมาก แต่ของไทยไม่มี” ธีรวัฒน์กล่าว

“ฝรั่งเศสปี 2012 สมาคมผู้ไม่สูบบุหรี่ยื่น ศาลรัฐธรรมนูญตีความเรื่องการห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ คือ ลานนอกบาร์ที่มีกันสาด ซึ่งสภาพกึ่งปิดกึ่งเปิด สมาคมผู้ไม่สูบบุหรี่พยายามจะให้ศาลตีความว่าสถานที่แบบนี้เป็นสถานที่ปิดต้องห้ามสูบบุหรี่ ปรากฏว่าการศาลรัฐธรรมนูญตีความว่าไม่ผิด ถือว่าสถานที่นี้สูบได้ อย่างน้อยก็ยังสงวนพื้นที่บางส่วนให้คนเห็นต่างได้สูบบุหรี่ คำถามคือ ถ้าเกิดกรณีเมืองไทย มีคนไปฟ้องศาลรัฐธรรมนูญ คิดว่าศาลรัฐธรรมนูญจะวินิจฉัยแบบฝรั่งเศสไหม จะมาในแนวทางรักษาความหลากหลายหรือเปล่า ปัญหาสำคัญในเมืองไทยคือ กำปั้นของคนไม่เท่ากัน ฝ่ายรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ มีทุกอย่าง มีเครือข่าย มีเงิน เงินก็เอามาจากภาษีคนสูบุบหรี่ด้วย เป็นกำปั้นคุณธรรมที่เข้าไปยัดปากอีกฝ่ายไม่ให้พูดด้วย” ภาคภูมิกล่าว

Part IV : โควทเด็ดท้ายเสวนา
เมื่อเราอยู่ในรัฐหมอ
 

ในช่วงท้ายมีการร่วมแลกเปลี่ยนจากผู้เข้าร่วมฟังเสวนา ซึ่งมีประเด็นน่าสนใจหลายประการ เช่น ผู้เข้าร่วมรายหนึ่งระบุว่า เคยทำงานกับ นพ.ชูชัย ศุภวงศ์ เป็นหมอยุคแรกๆที่ทำงานรณรงค์คุ้มครองคนไม่สูบบุหรี่ และเคยถามหมอชูชัยว่าถึงที่สุดอะไรที่เป็นเป้าหมายรูปธรรมว่าการณรงค์ไม่สูบบุหรี่จบสิ้นแล้ว คำตอบคือ การไม่ให้สูบในที่พัก ซึ่งผู้เข้าร่วมเสวนาให้ความเห็นว่าเป็นเรื่องเกินพอดี เป้าหมายไม่ได้คุ้มครองคนไม่สูบหรือคนสูบ แต่เป้าหมายจริงๆ คือ การสถาปนารัฐของหมอ เหมือนมีรัฐทหาร รัฐตำรวจ กับรัฐหมอ

“ทั้งโลกเรามีงานวิจัยที่เราเดินตามฟูโกต์น้อยมาก เราไม่ค่อยวิจารณ์หมอ หมอพูดอะไรถูกหมด หมอเป็นได้ทุกอย่าง หมอสามารถทำงานคุ้มครองเด็กได้ หมอทางด้านสังคม ผมสนใจว่าจริงๆ แล้วมีพัฒนาการมายังไง มันเป็นเรื่องที่ถึงที่สุดเราต้องวิพากษ์รัฐหมอๆ ให้ถึงที่สุด ไม่อย่างนั้นมันจะมาแทรกแซงไปหมด เวลาหมอพูดถึงฟูโก ไม่ได้พูดในเชิงวิพากษ์ตัวเอง แต่พูดในทางศีลธรรม มีอำนาจมากกว่าคนไข้ และยังมีความตระหนักรู้ว่าฉันกำลังใช้อำนาจ คนไข้สบายใจไดว่าฉันระวังการใช้อำนาจ นั้นอยู่”ผู้ร่วมฟังเสวนาอภิปราย

ภาคภูมิแลกเปลี่ยนว่า การที่หมอเข้ามายุ่มย่ามทุกอย่างในชีวิตของชีวิตประจำวันในปัจเจกบุคคลได้ เพราะตัวเขาบัญญัติคำว่าสุขภาพว่าประกอบด้วย ร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ มันครอบคลุมทุกอย่างของมนุษย์แล้ว

“อำนาจของหมอในเมืองไทย มาจากการแพทย์ตะวันตก สัมพันธ์กับระบบเดิมของเรา ทำให้อำนาจหมอได้รับการสถาปนาให้สูงมากๆ ที่ตลกมากคือ พอมีการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ มาสู่การเมืองมากๆ หมอที่ศึกษาเรื่องนี้ก็เข้าใจว่ามันมีอำนาจอยู่ แต่แทนที่จะวิพากษ์ตัวเอง กลับเอาจริยธรรมเข้ามาจับ ทำอย่างไรให้ใช้อำนาจไปในทางที่ดี ความผิดพลาดของหมอเกิดขึ้นไมได้ ไม่มีพื้นที่ให้ความผิดพลาด ช่วงหลังๆ ที่เกิดกระแสคุ้มครองผู้บริโภค จะเห็นชัดว่าการปะทะกันด้านอำนาจระหว่างคนไข้กับหมอในเมืองไทยก็ยังล้าหลังมาก” ธีรวัฒน์กล่าว

“หมอประเทศไทยมีคาแรกเตอร์ส่วนตัวของเขาอยู่ แต่หมออย่างฝรั่งเศสก็ไม่ได้เป็นแบบนี้ ปัญหาของหมอไทยคือ ในขณะที่ตัวเองสวมหัวหมอ และเสื้อกราวน์ แต่ตัวเองก็มีอีกหัวหนึ่งคือเป็นนักการเมือง แต่ไม่ออกหน้า ไม่ต้องรับผิดชอบอะไร ให้นักการเมืองมันรับแทน” ผู้ร่วมเสวนาแลกเปลี่ยน

“มีกฎหมายเกี่ยวกับสุขภาพออกสมัยรัฐบาลรัฐประหารจำนวนมากที่พวกเราไม่รู้ เช่น กฎหมายที่ให้เรามีสิทธิที่จะตายได้ อันนี้ไม่มีความเห็นว่าถูกหรือผิด แต่ขั้นตอนของมันมีการดีเบตกันหรือเปล่า ออกสื่อสาธารณะหรือเปล่า ในฝรั่งเศสเวลาจะออกกฎหมายอะไรจะตระเวนดีเบตกันเป็นปีๆ ดีเบตกันออกทีวีสาธารณะ ลากมาตั้งแต่นักปรัชญา นักการศาสนา แทบทุกสายวิชามาดีเบตกันและสุดท้ายต้องลงประชามติว่าจะเอาหรือไม่เอา ประเด็นนี้ถ้าจะพูดใน bioethics ก็ถูกจำกัดในวงวิชาการมาก ไม่ได้ถูกกระจายไปสู่แวดวงอื่นเลย” ภาคภูมิกล่าว

“กฎหมายควบคุมแอลกอฮอล์ออกสมัยสุรยุทธ์ ดู มาตรา27 ห้ามขายเครื่องมือแอล สถานที่ต่อไปนี้ วัด สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ สถานพยาบาล สถานที่ราชการ หอพัก สถานศึกษา สถานีบริการน้ำมัน สวนสาธารณะราชาการ วรรคแปด สถานที่อื่นที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ หมายความว่า รัฐจะประกาศสถานที่ใดก็ได้ แค่ประกาศก็พอ ผมสงสัยว่าคณะกรรมการผู้ทรงเกียรติที่มีอำนาจเยอะๆ แบบนี้มาจากไหน ไปดูหมวดสาม สำนักงานคณะกรรมการประกอบด้วย ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปลัดสำนักนายกฯ ปลัดต่างๆ วรรคสี่ คณะกรรมการ ผู้แทนองค์กรเอกชนจำนวน 3 คน ซึ่งรัฐมนตรีแต่งตั้งจากองค์กรเอกชนที่มีวัตถุประสงค์ไม่แสวงหากำไร และรณรงค์การไม่ดื่มแอลกอฮอล์ เด็ก สตรี สรุปก็เป็นคณะกรรมการเหล่าคนดี คุณสมบัติของกรรมการคือ ไม่เป็นผู้ประกอบกิจการแอลกอฮอล์ ไม่เป็นผู้ติดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ฉะนั้นแล้วไม่มีทางที่จะมีเสียงส่วนน้อยในคณะกรรมการนี้ อำนาจก็มีเยอะมาก มาตรา 28 กำหนดว่าวันไหนควรงดดื่มเหล้า รัฐมนตรีต้องเห็นด้วย และไม่ต้องฟังความเห็นประชาชน” ภาคภูมิกล่าว